Formål:
- Pasienter med behov for langvarige, helhetlige og koordinerte tjenester skal oppleve trygghet, kvalitet og egenmestring i møte med helsetjenesten.
Mål:
- Utarbeide et overordnet rammeverk som gir føringer for og understøtter, likeverdig samarbeid mellom pasienter, pårørende og relevante aktører i kommune og spesialisthelsetjeneste
- Bidra til at anbefalt rammeverk blir implementert og operasjonalisert etter prosjektperioden
Bakgrunn:
Pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester (LKT) omhandler et relativt lite antall pasienter som krever store ressurser - både fra spesialisthelsetjeneste og fra helsetjenestene i kommunene. Tjenesten som helhet synes ikke å være rigget for pasienter med behov for LKT og utfordres av behovet disse har for kontinuitet, samhandling og koordinering.
Målgruppe:
«Barn, unge, voksne og eldre med komplekse og sammensatte behov, som over tid har behov for en dynamisk og samordna innsats fra ulike aktører både i kommune og spesialisthelsetjeneste – og der manglende beredskap, kontinuitet i behandling og oppfølging, på kort- og lang sikt, vil få alvorlige konsekvenser for pasient/bruker og/eller omgivelser»
Avgrensning:
Kompleksitet i samordningsbehovet kombinert med reduserte forutsetninger for å være aktiv og medskapende i samordningen av egen behandling og omsorg.
Prosjektfaser og abeidslinjer:
- prosjektets målsettinger søkes oppnådd gjennom følgende prosjektfaser:
Klikk på hver av prosjektfasene for mer informasjon
Skissert formål og mål fordrer en metodisk tilnærming som gir prosjektet de samtidige perspektiver fra pasientgrupper, pårørende, helsepersonell i spesialisthelsetjenesten og tjenesteytere i kommunene.
Forankring:
Prosjektet er forankret gjennom de fire samarbeidsutvalgene og prioritert som et satsingsprosjekt nedfelt i felles handlingsplaner
Kommuner og spesialisthelsetjeneste har forpliktet seg til å bidra med faglige og økonomiske ressurser i prosjektperioden
Prosjektdirektiv:
For å beskrive prosjektets formål og mål, målgruppe, leveranser, fremdriftsplan og metodiske tilnærming er det utarbeidet og godkjent et eget prosjektdirektiv for LKT prosjektet.
Prosjektorganisasjon:
Styringsgruppe - sammensatt av representanter fra Brukerutvalet i Helse Bergen og representanter på administrativt- og faglig ledernivå i sykehus og kommuner
Prosjektgruppe - sammensatt av representanter fra Brukerutvalget i Helse Bergen, representanter med tverrfaglig helse – og medisinskfaglig kompetanse fra kommunene i de fire utvalgsområdene, Haukeland universitetssjukehus og Haraldsplass Diakonale Sykehus.
Avgrensning i prosjektet fra desember 2016/januar 2017 (se side 9 i dette direktivet) førte til at det var behov for å endre organisering og kompetansesammensetning.
Prosjektegruppen ble delt i to arbeidsgrupper og en referansegruppe - basert på inndelingen av målgruppene i 1. barn/unge (0-18 år) og 2. eldre> 67 år.
Hver av gruppene ble supplert med kompetanse med bakgrunn i avgrensningen som er gjort.
Arbeidsgruppene skal kvalitetssikre aktiviteter i prosjektet - både metodisk og faglig og representantene er viktige kontaktpunkt for diskusjon, forankring, analyse, tiltaksutforming og pilotering.
Referansegrupper - de fire samarbeidsutvalgene og Medisinsk faglig utvalg
Prosjektet har et
kjerneteam med ressurser fra sykehus og kommuner.
Prosjektet veiledes av Anders Grimsmo, professor v/Institutt for samfunnsmedisin, NTNU og Norsk helsenett.