Retningslinje for elektroniske meldinger innen somatisk sektor

Når pasienter innlegges i sykehus skal det så langt mulig følge med skriftlig dokumentasjon iht. gjeldende avtale (pkt 5.3, 5.4, 5.5) - dvs. bl.a. sykepleiedokumentasjon, oppdatert medikamentliste m.v.

Kommunen kan her også orientere om nåværende tjenestenivå, og angi kontaktinformasjon fram til innleggelsesrapport kan oversendes.  

Utføres av kommunen.

Ved innleggelse skal sykehuset sende Melding om innlagt pasient så snart som mulig dersom pasienten har kommunale og helse- og omsorgstjenester[1] fra før, slik at kommunen kan stoppe tjenestene under innleggelsen.

For pasienter som ikke har kommunale helse- og omsorgstjenester fra før, men der det blir vurdert at pasienten kan ha behov for dette etter utskrivning, sendes «Tidligvarsel» som første melding til kommunen, se eget punkt om dette.

[1] Kommunale helse- og omsorgstjenester innbefatter blant annet: Sykehjem, hjemmesykepleie, andre hjemmetjenester (hjemmehjelp, husvask etc), kommunal trygghetsalarm, kommunal middagslevering, andre kommunale tjenester, som koordinatortjenester og brukerstyrt personlig assistent (BPA).

Utføres av Spesialisthelsetjenesten.

[1] Kommunale helse- og omsorgstjenester innbefatter blant annet: Sykehjem, hjemmesykepleie, andre hjemmetjenester (hjemmehjelp, husvask etc), kommunal trygghetsalarm, kommunal middagslevering, andre kommunale tjenester, som koordinatortjenester og brukerstyrt personlig assistent (BPA).  

Endret april 2024

Når pasienter som har kommunale helse- og omsorgstjenester legges inn i sykehus, skal kommunen sende innleggelsesrapport så raskt som mulig og senest innen 24 timer etter at kommunen har mottatt Melding om innlagt pasient.

Kommunen kan sende innleggelsesrapport inntil 24 timer før både elektive og akutte innleggelser (uten at sykehuset har sendt Melding om innlagt pasient).

Innleggelsesrapporten skal som et minimum inneholde opplysninger som fremgår av avtalens punkt 5.5 og «Mal for innleggelsesrapport» nederst i dokumentet. Malen skal legges inn og fylles ut i fritekstfeltet i innleggelsesrapporten.

Elektronisk innleggelsesrapport skal også oversendes for pasienter der en har sendt med skriftlig materiale i papirform ved innleggelse.  

Utføres av kommunen.

Endret april 2024.

Gis i «Helseopplysning tidligmelding». Varselet skal sendes snarest mulig og som hovedregel innen 24 timer etter at pasienten er innlagt. Varselet skal inneholde nødvendig informasjon iht. avtalen, dvs. om pasientens antatte behandlingsforløp; forventet utskrivningsdato samt forventet funksjonsnivå/hjelpebehov ved utskrivning.

For pasienter som ikke har kommunale helse- og omsorgstjenester fra før, men der det blir vurdert at pasienten kan ha behov for dette etter utskrivning, er dette den første meldingen som sendes til kommunen.

Spesialisthelsetjenesten skal i varselet presisere om en mener å ha gitt en fullstendig vurdering av funksjonsnivå og hjelpebehov, eller om en vil komme tilbake med dette i en oppdatering av tidligvarselet.  

Utføres av spesialisthelsetjenesten.

Endret april 2024.

Oppdateringer av tidligvarsel - eller av tidligere oppdateringer - skal gjøres så snart som mulig i behandlingsforløpet. Alle oppdateringer knyttet til formidling av hjelpebehov og funksjonsnivå skal gjøres i "Helseopplysninger". Oppdateringer som kun gjelder forventet utskrivningstidspunkt eller andre mindre avklaringer kan gjøres i en dialogmelding.

Utføres av spesialisthelsetjenesten.

Dersom sykehuset i tidligvarsel - eller i en oppdatering av dette - angir å ha gitt en fullstendig beskrivelse av funksjonsnivå/hjelpebehov, påligger det kommunen å så snart som mulig etterspørre ytterligere dokumentasjon  som er nødvendig for å kunne behandle et varsel om utskrivningsklar pasient. Dette gjøres i en dialogmelding.

Utføres av kommunen.

Logistikkmelding som aktiveres på det tidspunkt der pasienten er utskrivningsklar og kan reise ut fra sykehus. Forutsetter at informasjon som på et tidligere tidspunkt er gitt i tidligvarselet, eller i en oppdatering av dette, er fullstendig hva gjelder angivelse av funksjonsnivå/hjelpebehov. 

Varsel om utskrivningsklar pasient skal kun gis dersom spesialisthelsetjenesten faktisk vil være i stand til å sende ut pasienten samme dag ved aksept fra kommunen innen de nedenfor angitte svarfrister. Dersom pasienten skriver seg selv ut på eget ansvar sendes umiddelbart en dialogmelding om dette, samt en utskrivningsrapport, epikrise m.v. Pasienten skal da ikke registreres som utskrivningsklar.

Utføres av spesialisthelsetjenesten.

Kommunen avgjør hvorvidt de kan ta over ansvaret for utskrivningsklare pasienter som trenger kommunale tjenester etter utskrivning fra sykehus. Dette gjelder også for pasienter som har et uendret behov for kommunale tjenester. Pasienter som trenger kommunale pleie og omsorgstjenester etter utskriving kan kun skrives ut fra sykehuset når det foreligger en bekreftelse om at kommunen aksepterer overføringen av oppfølgingsansvaret. 

En slik bekreftelse gis i form av en dialogmelding (evt. på telefon dersom en trenger ytterligere avklaringer før en kan fatte en beslutning - men også da skal samtalen dokumenteres i en dialogmelding) innen følgende frister: 

For pasienter med endret eller nytt behov: 

• Dersom sykehuset varsler mellom kl. 8-15 skal kommunen respondere snarest mulig og senest innen 2 timer. 
• Varsel gitt etter kl. 15 skal responderes på innen kl. 10 neste dag. Ved manglende respons fra kommunen iht. angitt frist ringer sykehuset til kommunens oppgitte varslingstelefon, jfr. avtalens pkt. 4.1.

For pasienter med uendret behov: 

• Dersom sykehuset varsler mellom kl. 8-15 skal kommunen respondere snarest mulig og senest innen 2 timer. 
• Ved varsel gitt etter kl. 15 skal kommunen svare snarest og senest innen 3 timer. Ved behov for raskere respons/avklaring enn 3 timer skal sykehuset i tillegg kunne ringe direkte til pasientens tjenesteytende enhet i kommunen umiddelbart etter at logistikkmelding om utskrivningsklar pasient er sendt. I tilbakemeldingen må kommunen gi evt. føringer for videre kontakt om utreise.

Utføres av kommunen. 

Aktiveres som en logistikkmelding på det tidspunkt pasienten ikke lenger er utskrivningsklar fra sykehus. Før nytt varsel om utskrivningsklar pasient kan gis må tidligvarsel oppdateres, jfr. føringer for innhold i dette ovenfor og i avtalen.

Utføres av spesialisthelsetjenesten. 

Når kommunen har gitt tilbakemelding på om at de kan ta i mot pasienten, og før pasienten reiser ut fra sykehus, oversendes en utskrivningsrapport. Denne skal inneholde nødvendig informasjon fra sykepleier iht. avtalens punkt 7.5, og en medikamentliste som er godkjent av lege i sykehus, og som sammenfaller med medikamentliste i epikrise. Avtalens regler om oversending av dokumentasjon fra lege og andre faggrupper gjelder som før - se punkt 7.5.

Utføres av spesialisthelsetjenesten.

Skjer i form av dialogmelding, og ved behov i tillegg per. telefon direkte mot aktuelt tjenestested.

Utføres av spesialisthelsetjeneste og kommunen.

Avviksmelding i form av elektronisk dialogmelding skal kun benyttes dersom det oppdages feil i elektronisk oversendte medisinske opplysninger, og kun mens pasienten fortsatt er innlagt i spesialisthelsetjenesten. Generell retningslinje for avvik/uønsket hendelse mellom helsenivå (se på www.saman.no) følges ved brudd på tjenesteavtalen.

Utføres av spesialisthelsetjeneste og kommunen.

Avtalens føringer for telefonløsning gjelder som nødrutine ved kortere eller lengre svikt i elektronisk løsning. Det påhviler dermed partene å opprettholde en beredskap for å kunne håndtere bortfall av elektronisk løsning, herunder for å oppdatert kontaktinformasjon for gjennomføring av telefonvarsling på www.saman.no. Ved all telefonisk kontakt om enkeltpasienter påhviler det den enheten som ringer å dokumentere avklaringer og avtaler som blir gjort i samtalen i en dialogmelding som straks oversendes den andre parten etter avsluttet samtale.

Utføres av spesialisthelsetjeneste og kommunen.

Mal for innleggelsesrapport:

Kor mange gonger pas får heimesjukepleie per døgn? (kor mange besøk, ikkje kor mange minuttar)

Kva får pasienten hjelp til? (kort beskriving)

Habituell tilstand / funksjonsvurdering:

• Kognitiv og psykisk status
• Syn/hørsel/språk/behov for tolk og evne til å kommunisere
• Mobilitet
• ADL
• Ernæring
• Eliminasjon

Smitte

Legemidlar (hak av i innleggingsrapporten, skriv i fritekst kva legemidlar pasienten har fått i dag)

Spesielle behov/forhold (ekstraordinære forhold som det er viktig å formidle)

Kort samanfatting av det aktuelle / årsak til innlegging (kva har skjedd, kva er endra)

Pårørandeinformasjon (hak av i innleggingsrapporten og skriv i fritekst kva dei er informert om)

Mindreårige born (har pasienten mindreårige born og er dei ivaretatt?)