Samarbeid om pasienten

Samarbeid mellom fastlege og spesialisthelseteneste -generelle retningsliner

Medisinsk fagleg utval (MFU) har på oppdrag frå dei fire samarbeidsutvala utarbeidd generelle retningslinjer for samarbeid mellom fastlege og spesialisthelsetenesta. Retningslinjene bygger på anbefalingar frå Norsk forening for allmennmedisin (NFA) og gjeld somatisk helse, psykisk helse og rusmedisin. Retningslinjene blir også anbefalt følgt i samarbeidet mellom fastlegar og private avtalespesialistar.

Retningslinjene skal sikre god og forutsigbar arbeids- og ansvarsfordeling mellom fastlege og legar/psykologar i spesialisthelsetenesta, og likare praksis i den medisinske samhandlinga på tvers av ulikg fagområde / avdelingear, og frå lege til lege.

Retningslinjene er tatt i bruk og partane pliktar å gjere retningslinjene kjent for eigne tilsette inkludert næringsdrivande fastlegar med avtale, og sikre etterlevelse i eigen organisasjon.

Praksiskonsulentordninga (PKO) er peikt ut som kontaktpunkt for spørsmål og tilbakemeldingar knytta til retningslinjene.

Generelle retningsliner for samarbeid mellom fastlege og spesialisthelseteneste (Elektronisk kvalitetshandbok) (PDF)

Inn og utskriving somatikk

God samhandling er mellom anna å tryggja god inn- og utskriving i sjukehus. Kommunane og spesialisthelsetenesta har i lag utarbeidd avtalar og rutinar for samhandlinga. Det er viktig at desse vert følgt.

Inn og utskriving rus og psykisk helse

God samhandling er mellom anna å tryggja god inn- og utskriving i sjukehus.
Kommunane og helesføretaket har i lag utarbeidd avtalar og rutinar for denne samhandlinga. Det er viktig at desse vert fulgt for at me i lag får til best mogeleg samhandling. Det er viktig at all dialog vert journalført.

Avtale for inn- og utskriving
Avtale og rutinar innan rus og psykisk helsevern er om lag som i somatikk, med nokre unntak.
Rutine for elektronisk meldingsutveksling for rus og psykisk helse
Det har alltid vore god tradisjon for munnleg dialog knytt til samhandling om pasientar innan rus og psykisk helsevern. Dette er bra og ein skal halde fram med det, men det er viktig at og den munnlege dialogen vert journalført:

Ofte stilte spørsmål ved inn og utskriving av pasientar innan psykisk helse og rus.

Svangerskaps–, fødsels– og barselomsorg

Sikre kontinuitet i behandling og oppfølging av gravide, fødande, barselkvinner og det nyfødde barnet og forankring av samarbeidet mellom likeverdige partar. Avklare oppgåvedeling, kompetansebehov og ansvarstilhøve i samarbeidet om enkeltbrukarar/pasientar ved inn- og utskriving frå obstetrisk eining i spesialisthelsetenesta.

Behov for følgje under opphald på sjukehus

Samhandling i situasjonar der det er vurdert som tenleg at personer med særskilte helse- og omsorgsbehov får bistand frå kommunalt personell under opphald i spesialisthelsetenesta.

Avtale for følgje under opphald

Kommunale kontaktadresser for pasientar med følgjebehov

– jfr. særavtale prosedyre til Tjenesteavtale 2 ved behov for følgje under opphald i spesialisthelsetenesta:

Kommunale kontaktar ved behov for følgje
Kommune	Kontaktpunkt	Telefonnummer
Askøy	Fagsjef tjenester for utviklingshemma	56 15 82 47/ 97 05 17 40
Alver	Tenesteleiar heimetenesta Tenesteleiar habiliteringstenesta	56 37 56 03/ 47 46 09 93 56 37 55 80 /47 46 11 08
Austevoll	Helseservicekontoret	55 08 10 00/ 90 36 54 14
Austrheim	Nordliheimen	56 16 20 40/ 97 65 98 22
Bergen	Etat for tjenester til utviklingshemmede Kontaktpersoner: Helene Myklebustad Kjersti Moe	92 07 95 11 93 60 69 45
Bjørnafjorden	Avdeling forvaltning og koordinering	91 67 20 72
Eidfjord	Helse og omsorgsleiar	53 67 35 70
Gulen	Leiar tiltaksnemnda	57 78 20 65
Fedje	Kristin Aase Nadine Gutte-Preusse	56 16 51 25 56 16 51 42
Kvam	Helse og omsorgssjef	56 55 30 93/ 90 59 85 79
Masfjorden	Masfjorden sjukeheim v/avd.leiar	56 16 65 00
Modalen	Modalstunet Bu og opptrening	56 59 90 90
Osterøy	Helse, omsorg og sosial v/ Kristin Ruud Myking Geitryggen 8 5282 Lonevåg	56 19 21 81
Samnanger	Koordinerende enhet v/ pleie og omsorg	56 58 98 50/ 56 58 98 53
Ulvik	Ergoterapeut Reidun Stavestrand Ulvik omsorgstun	40 00 71 91/ 56 52 70 80
Vaksdal	Forvaltningskontoret v/Ann Marit Mehus Lie	56 59 44 00
Voss	Leiar tildelingskontoret Laila Kristin Brekkhus	56 52 13 00
Øygarden	Kristin Straume	99 79 95 26

Kommunalt tilbod om døgnopphald for øyeblikkeleg hjelp (ØHD)

Avtale for betre samarbeid og heilskaplege pasientforløp mellom spesialisthelsetenesta og kommunehelsetenesta. Føremålet med avtalen er å skildra eit kommunalt tilbod om døgnopphald for øyeblikkeleg hjelp(ØHD) for pasientar med behov for somatiske helsetenester, og tenester innan psykisk helsevern og rusbehandling.

Avtale ØHD tilbod

Kommunar som har inngått særavtale knytt til ØHD senger

Inngåtte særavtalar
Lenke til kvar særavtale
Askøy	Austevoll
Bergen	Fusa
Kvam Herad	Norhordland
Samnanger	Øygarden
Voss

Pasientar med heilskapelege behov

Nokre treng heilskapelege og koordinerte tenester både i kommune og i spesialisthelsetenesta.
I tillegg til helsetilstanden synliggjort gjennom diagnosar og nedsett funksjon, kan utfordringar på følgjande områder være sentrale for personen: Bolig, økonomi, familie, utdanning, tannhelse, ernæring, kulturell bakgrunn mm.

Avtale for pasientar med heilskapelege behov Særavtale for samarbeid om opplæring av pasientar, brukarer og pårørande

Pasientforløp

I tillegg til avtalane har me i felleskap utarbeidd pasientforløp. Forløpa er tilpassa vår organisering og har som mål å leggja til rette for god samhandling til det beste for pasienten.

Rus- og psykiatri (ROP)

Pasientar med alvorleg ruslidelse har ofte samtidig psykisk sjukdom, og pasientar med psykisk sjukdom har mye hyppigare ruslidingar enn gjennomsnittet i befolkninga, forkorta til ROP-lidingar, og kan følgje dette Psykiatri og rus-forløpet (ROP-forløpet).

Psykoseforløp

Målsettinga for psykoseforløpet er at fleire menneske med psykoselidingar skal klara seg sjølve og ha eit stabilt og meiningsfullt (verdig) tilvære i eigen bustad. Det er også eit viktig mål å førebyggje dramatiske akuttinnleggingar og langvarige innleggingar i døgnpost. Behandling og bistand skal gå føre seg på lågaste effektive nivå (dag, poliklinikk, ambulant, kommunale tenester) til rett tid utan opphald.

Akuttforløp

Fastlegar og anna personell i primærhelsetenesta som tek kontakt med spesialisthelsetenesta i forbindelse med akuttpsykiatrisk hjelp kan følgje dette akuttforløpet.

Pakkeforløp for kreft, psykisk helse og rus

Pakkeforløp for kreft (helse-bergen.no)

Pakkeforløp psykisk helse og rus (helse-bergen.no)

Tenester for barn og unge - samhandlingsforløp

Verktøyet du finn her består av sju samhandlingsforløp for dei vanlegaste psykiske helseplagene hos barn og unge. Forløpa fungerer som eit kart over tenestene og gir oversikt over dei ulike tenestene si rolle og ansvarsområde.

Retningsline for melding av avvik