Vi tilrår at du alltid nyttar siste versjon av nettlesaren din.
Logo blå saman.no
Eldre dame og sjukepleiar ute i ei hage.

Samarbeid om pasienten

Koordinerte tenester mellom sjukehus, kommune og private

​​​​Medisinsk fagleg utval (MFU) har på oppdrag frå dei fire samarbeidsutvala utarbeidd generelle retningslinjer for samarbeid mellom fastlege og spesialisthelsetenesta. Retningslinjene bygger på anbefalingar frå Norsk forening for allmennmedisin (NFA) og gjeld somatisk helse, psykisk helse og rusmedisin. Retningslinjene blir også anbefalt følgt i samarbeidet mellom fastlegar og private avtalespesialistar.​

Retningslinjene skal sikre god og forutsigbar arbeids- og ansvarsfordeling mellom fastlege og legar/psykologar i spesialisthelsetenesta, og likare praksis i den medisinske samhandlinga på tvers av ulikg fagområde / avdelingear, og frå lege til lege.

Retningslinjene er tatt i bruk og partane pliktar å gjere retningslinjene kjent for eigne tilsette inkludert næringsdrivande fastlegar med avtale, og sikre etterlevelse i eigen organisasjon.

Samhandlingslegane er peikt ut som kontaktpunkt for spørsmål og tilbakemeldingar knytta til retningslinjene.

Samhandlingslegane i Helse Bergen 

Samhandlingslege på Haraldsplass diakonale sykehus

Generelle retningsliner for samarbeid mellom fastlege og spesialisthelseteneste (Elektronisk kvalitetshandbok)​ (PDF)

God samhandling er mellom anna å tryggja god inn- og utskriving i sjukehus. Kommunane og spesialisthelsetenesta har i lag utarbeidd avtalar og rutinar for samhandlinga. Det er viktig at desse vert følgt.

Avtale for inn og utskriving somatikk

Rutine for elektronisk meldingsutveksling somatikk

Kontaktinformasjon for inn og utskriving somatisk sektor (PDF)​

Ofte stilte spørsmål og svar ved inn og utskriving 

 

God samhandling er mellom anna å tryggja god inn- og utskriving i sjukehus. Kommunane og helesføretaket har i lag utarbeidd avtalar og rutinar for denne samhandlinga. Det er viktig at desse vert fulgt for at me i lag får til best mogeleg samhandling. Det er viktig at all dialog vert journalført. 

Avtale for inn- og utskriving

Avtale og rutinar innan rus og psykisk helsevern er om lag som i somatikk, med nokre unntak.

Rutine for elektronisk meldingsutveksling for rus og psykisk helse

Det har alltid vore god tradisjon for munnleg dialog knytt til samhandling om pasientar innan rus og psykisk helsevern. Dette er bra og ein skal halde fram med det, men det er viktig at og den munnlege dialogen vert journalført:

Ofte stilte spørsmål ved inn og utskriving av pasientar innan psykisk helse og rus

 

Sikre kontinuitet i behandling og oppfølging av gravide, fødande, barselkvinner og det nyfødde barnet og forankring av samarbeidet mellom likeverdige partar. Avklare oppgåvedeling, kompetansebehov og ansvarstilhøve i samarbeidet om enkeltbrukarar/pasientar ved inn- og utskriving frå obstetrisk eining i spesialisthelsetenesta.

Avtale svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg 

Retningsline for samhandling innen svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg

 

Samhandling i situasjonar der det er vurdert som tenleg at personer med særskilte helse- og omsorgsbehov får bistand frå kommunalt personell under opphald i spesialisthelsetenesta.

Kommunale kontaktadresser for pasientar med følgjebehov

– jfr. særavtale prosedyre til Tjenesteavtale 2 ved behov for følgje under opphald i spesialisthelsetenesta:

Kommunale kontaktar ved behov for følgje
Kommune Kontaktpunkt Telefonnummer
Askøy Fagsjef tjenester for utviklingshemma 905 38 813
Alver

Tenesteleiar heimetenesta
Tenesteleiar habiliteringstenesta

47 46 09 93 /97 54 96 93

Austevoll Helseservicekontoret 55 08 10 00/ 90 36 54 14
Austrheim Forvaltningskontoret 

Dag: 409 00 216/400 37 532

Etterm/kveld: 453 76 443

Bergen Etat for tjenester til utviklingshemmede Kontaktpersoner:
Helene Myklebustad
Kjersti Moe

92 07 95 11
93 60 69 45

Bjørnafjorden

Avdeling forvaltning og koordinering 91 67 20 72
Eidfjord Helse og omsorgsleiar 53 67 35 70
Gulen Leiar tiltaksnemnda 57 78 20 65
Fedje


Nadine Gutte-Preusse

56 16 51 25
56 16 51 42

Kvam Helse og omsorgssjef 56 55 30 93/ 90 59 85 79
Masfjorden Masfjorden sjukeheim v/avd.leiar 56 16 65 00
Modalen Modalstunet Bu og opptrening 56 59 90 90
Osterøy

Helse, omsorg og sosial
v/ Kristin Ruud Myking
Geitryggen 8
5282 Lonevåg

56 19 21 81
Samnanger Koordinerende enhet v/ pleie og omsorg 56 58 98 50/ 56 58 98 53/ 56 58 98 56
Ulvik Ergoterapeut Reidun Stavestrand Ulvik omsorgstun 40 00 71 91/ 56 52 70 80
Vaksdal

Forvaltningskontoret
v/Ann Marit Mehus Lie

56 59 44 00
Voss

Leiar tildelingskontoret
Laila Kristin Brekkhus

56 52 13 00
Øygarden

Kristin Straume

99 79 95 26

Nokre treng heilskapelege og koordinerte tenester både i kommune og i spesialisthelsetenesta.
I tillegg til helsetilstanden synliggjort gjennom diagnosar og nedsett funksjon, kan utfordringar på følgjande områder være sentrale for personen: Bolig, økonomi, familie, utdanning, tannhelse, ernæring, kulturell bakgrunn mm.

Avtale for pasientar med heilskapelege behov

Særavtale for samarbeid om opplæring av pasientar, brukarer og pårørande

I tillegg til avtalane har me i felleskap utarbeidd pasientforløp. Forløpa er tilpassa vår organisering og har som mål å leggja til rette for god samhandling til det beste for pasienten. 

Rus- og psykiatri (ROP)

Pasientar med alvorleg ruslidelse har ofte samtidig psykisk sjukdom, og pasientar med psykisk sjukdom har mye hyppigare ruslidingar enn gjennomsnittet i befolkninga, forkorta til ROP-lidingar, og kan følgje dette Psykiatri og rus-forløpet (ROP-forløpet)

Psykoseforløp

Målsettinga for  psykoseforløpet er at fleire menneske med psykoselidingar skal klara seg sjølve og ha eit stabilt og meiningsfullt (verdig) tilvære i eigen bustad. Det er også eit viktig mål å førebyggje dramatiske akuttinnleggingar og langvarige innleggingar i døgnpost. Behandling og bistand skal gå føre seg på lågaste effektive nivå (dag, poliklinikk, ambulant, kommunale tenester) til rett tid utan opphald. 

Akuttforløp

Fastlegar og anna personell i primærhelsetenesta som tek kontakt med spesialisthelsetenesta i forbindelse med akuttpsykiatrisk hjelp kan følgje dette akuttforløpet.  

Pakkeforløp for kreft, psykisk helse og rus

Pakkeforløp for kreft (helse-bergen.no)

Pakkeforløp psykisk helse og rus (helse-bergen.no)

Verktøyet du finn her består av sju samhandlingsforløp​ for dei vanlegaste psykiske helseplagene hos barn og unge. Forløpa fungerer som eit kart over tenestene og gir oversikt over dei ulike tenestene si rolle og ansvarsområde.​

​​

Sist oppdatert 21.02.2024